Титульный лист амбулаторной карты

1971
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд
Оценок: 2
Загрузка...

Медицинская (иными словами, амбулаторная) карта может рассказать всю историю жизни человека. Статистическими организациями было доказано, что медкарта — второй по популярности в использовании документ после паспорта.

К сожалению, неверное оформление титульных листов амбулаторных карт или неправильное их хранение встречается очень часто, что влечет за собой великое множество неприятных последствий и ситуаций.

 

Онлайн генератор титульного листа для амбулаторной карты по ГОСТ

Амбулаторная карта
Заполните все поля формы и мы вышлем Вам на email, титульный лист по ГОСТ

 

Общие требования к оформлению амбулаторной карты

Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834 н гласит:

  • Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку). На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна Карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение. <…>
  • Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу и (или) в алфавитном порядке. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л» (рядом с номером Карты). <…>
  • Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке. <…>

Необходимые и основополагающие принципы ведения амбулаторной карты больного/пациента:

  • необходимо описание состояния пациента, проводимых лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации;
  • соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений (динамика сопутствующих болезней);
  • отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
  • понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости правильного оформления медицинской документации;
  • рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.

 

Требования к оформлению медкарты

  • заполнять титульный лист медицинской карты в соответствии с приказами Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 и Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 225;
  • отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический (верифицированный) диагноз, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, а также всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (результаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);
  • выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть заболевания и повлиять на его исход;
  • излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения “защиты” медперсонала от возможности жалобы или судебного иска;
  • фиксировать дату каждой записи;
  • каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф.И.О.).
  • оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача; не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медпомощи данному пациенту;
  • записи в амбулаторной карте больного должны быть последовательными, логичными и продуманными;
  • уделять особое внимание записям при оказании экстренной медпомощи и в сложных диагностических случаях;
  • обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
  • предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту больного).

 

Требования к оформлению титульного листа

Информация, содержащаяся на титульном листе:

Поможем с дистанционным обучением
Отправте заявку на бесплатный расчет стоимости
 

  • наименование и адрес медицинского учреждения;
  • отметка о форме документа и дата его утверждения;
  • код ОГРН;
  • регистрационный номер карты;
  • наименование страховой организации;
  • номер СНИЛС;
  • номер страхового полиса ОМС;
  • ФИО пациента;
  • дата рождения пациента;
  • место проживания пациента;
  • домашний (при наличии) и сотовый номера телефонов;
  • группа инвалидности (при наличии);
  • пол.

Бумага должна быть обязательно белого цвета (приветствуется плотный белый картон). Формат не имеет значения для карт, которым более пятнадцати лет. Для новых карт — лист А4 книжной или альбомной ориентации.

 

Образец титульного листа медкарты

Поможем с дистанционным обучением
Отправте заявку на бесплатный расчет стоимости
 

Помогла статья? Оцените её
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд
Оценок: 2
Загрузка...
Добавить комментарий