Титульный лист амбулаторной карты

Медицинская (иными словами, амбулаторная) карта может рассказать всю историю жизни человека. Статистическими организациями было доказано, что медкарта — второй по популярности в использовании документ после паспорта.

К сожалению, неверное оформление титульных листов амбулаторных карт или неправильное их хранение встречается очень часто, что влечет за собой великое множество неприятных последствий и ситуаций.

Онлайн генератор титульного листа для амбулаторной карты по ГОСТ

Общие требования к оформлению амбулаторной карты

Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834 н гласит:

• Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку). На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна Карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение. <…>
• Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу и (или) в алфавитном порядке. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л» (рядом с номером Карты). <…>
• Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке. <…>

Необходимые и основополагающие принципы ведения амбулаторной карты больного/пациента:

• необходимо описание состояния пациента, проводимых лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации;
• соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений (динамика сопутствующих болезней);
• отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
• понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости правильного оформления медицинской документации;
• рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.

Требования к оформлению медкарты

• заполнять титульный лист медицинской карты в соответствии с приказами Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 и Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 225;
• отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический (верифицированный) диагноз, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, а также всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (результаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);
• выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть заболевания и повлиять на его исход;
• излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения “защиты” медперсонала от возможности жалобы или судебного иска;
• фиксировать дату каждой записи;
• каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф.И.О.).
• оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача; не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медпомощи данному пациенту;
• записи в амбулаторной карте больного должны быть последовательными, логичными и продуманными;
• уделять особое внимание записям при оказании экстренной медпомощи и в сложных диагностических случаях;
• обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
• предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту больного).

Требования к оформлению титульного листа

Информация, содержащаяся на титульном листе:

• наименование и адрес медицинского учреждения;
• отметка о форме документа и дата его утверждения;
• код ОГРН;
• регистрационный номер карты;
• наименование страховой организации;
• номер СНИЛС;
• номер страхового полиса ОМС;
• ФИО пациента;
• дата рождения пациента;
• место проживания пациента;
• домашний (при наличии) и сотовый номера телефонов;
• группа инвалидности (при наличии);
• пол.

Бумага должна быть обязательно белого цвета (приветствуется плотный белый картон). Формат не имеет значения для карт, которым более пятнадцати лет. Для новых карт — лист А4 книжной или альбомной ориентации.

Образец титульного листа медкарты